Globale Gesundheit am Scheideweg: Afrikas Reaktion auf ein sich wandelndes globales Gesundheitsökosystem und Finanzierungslandschaft

Das globale Gesundheitsökosystem befindet sich in einem tiefgreifenden Wandel. Sinkende Entwicklungsfinanzierung, geopolitische Fragmentierung und zunehmende fiskalische Belastungen verändern grundlegend, wie Gesundheit finanziert, gesteuert und priorisiert wird. Für afrikanische Länder bleiben diese Verschiebungen nicht abstrakt. Sie berühren unmittelbar Fragen der gesundheitlichen Souveränität, der nationalen Eigenverantwortung und der Fähigkeit, Bevölkerungen vor aktuellen und zukünftigen Gesundheitsbedrohungen zu schützen.

Im ersten Teil dieser zweiteiligen Ausgabe konzentrieren wir uns auf die Perspektiven von Dr. Ebere Okereke, Expertin für globale Gesundheitspolitik, ehemalige Geschäftsführerin der Africa Public Health Foundation und Senior Adviser to the Director General der Mohammed bin Zayed Foundation for Humanity. Dr. Okereke spricht in persönlicher Eigenschaft.

Von Abhängigkeit zu gesundheitlicher Souveränität

Während globale Verschiebungen lang bestehende Verwundbarkeiten offenlegen, verschärfen sie zugleich eine überfällige Frage: Was wäre nötig, damit Afrika den Weg aus der Abhängigkeit hin zu echter gesundheitlicher Souveränität einschlagen kann?

Für Dr. Okereke beginnt dies mit der Zurückweisung der Annahme, Afrikas Abhängigkeit von externer Gesundheitsfinanzierung sei zufällig oder unvermeidbar. „Ein Teil der sogenannten Abhängigkeit von Geberhilfe“, argumentiert sie, „ist tatsächlich in eine Architektur eingebaut worden, die nicht für afrikanische Handlungsmacht konzipiert war.“ Diese Architektur reicht über den Gesundheitssektor hinaus in globale Handels-, Schulden- und Finanzregelungen, die afrikanische Volkswirtschaften systematisch einschränken. „Wir können Gesundheitsfinanzierung nicht betrachten, ohne das gesamte globale Wirtschaftssystem zu analysieren und zu verstehen, wie afrikanische Staaten bewusst in Abhängigkeit von einem bestimmten Ökosystem gehalten wurden.“ Abhängigkeit bezieht sich nicht nur auf das Volumen von Hilfsgeldern, sondern darauf, wer Prioritäten setzt, wer Ressourcen kontrolliert und wer Risiken trägt. „Afrikanische Staats- und Regierungschefs müssen aufhören, nur auf das globale Ökosystem zu reagieren, und anfangen, die Agenda für ihre eigene Bevölkerung zu setzen“, betont sie.

Gesundheit ist kein schwarzes Loch, sondern eine Investition

Zentral für Dr. Okerekes Argumentation ist ein anderes Verständnis von Gesundheitsausgaben. Gesundheit, so betont sie, ist kein optionaler Sektor, der nur dann finanziert werden sollte, wenn Mittel verfügbar sind, sondern eine grundlegende staatliche Verpflichtung, die im Recht auf Gesundheit verankert ist. Historisch wurden Gesundheitsausgaben als Konsum und nicht als Investition betrachtet, was ihre Marginalisierung in nationalen Haushalten verstärkte. „Die Wahrnehmung ist, dass es ein schwarzes Loch ist“, sagt sie. „Man steckt Geld hinein, und nichts kommt heraus.“ Dieses Narrativ zu verändern erfordert nicht nur, die wirtschaftlichen Erträge von Prävention, Immunisierung und einer starken primären Gesundheitsversorgung sichtbar zu machen, sondern auch die breiteren Wertschöpfungspotenziale anzuerkennen, die der Gesundheitssektor erschließen kann. Das Gesundheitsökosystem ist inhärent innovativ und bringt „jedes Jahr ein neues Produkt, eine neue Lösung, eine neue Intervention“ hervor. Auch wenn gewisse Dopplungen unvermeidlich sind, eröffnet Innovation Chancen für Arbeitsplätze, Investitionen und inländische Wertschöpfung, wenn Länder sich so positionieren, dass sie davon profitieren können.

Damit verbunden ist eine tieferliegende Herausforderung: Afrikas strukturelle Rolle als Konsument statt als Produzent. „Überall ist das afrikanische Ökosystem überwiegend konsumorientiert, selbst bei Produkten, deren Rohstoffe aus unserem eigenen Boden stammen.“ Lokale Wertschöpfung beginne, so argumentiert sie, mit Investitionen in Forschungs- und Entwicklungsinfrastruktur. Sie berichtet von Gesprächen mit Forschenden und Wissenschaftler*innen, die vielversprechende Ideen entwickeln, diese aber „praktisch verschenken müssen, weil es keine Finanzierung gibt, um sie weiterzuentwickeln“. Viele Arzneimittel und Medizinprodukte unterliegen zudem nicht mehr strengen Schutzrechten geistigen Eigentums und könnten lokal produziert werden, doch die Systeme bleiben weiterhin in der Importabhängigkeit.

„Wenn wir wirklich daran interessiert sind, das Narrativ zu verändern“, argumentiert sie, „müssen wir anfangen, Gesundheitsversorgung nicht nur als etwas zu sehen, das Mittel absorbiert, sondern als etwas, das tatsächlich Einkommen für das Land generiert.“ Ohne eine Hinwendung zu Produktion und Wertschöpfung bleiben afrikanische Länder anfällig für hohe Kosten und externe Schocks. Diese Logik stützt die vom Africa Centres for Disease Control and Prevention (Africa CDC) vorangetriebenen kontinentalen Produktionsambitionen, einschließlich der Platform for Harmonised African Health Products Manufacturing, die darauf abzielt, die Impfstoffproduktion auf dem Kontinent bis 2040 auf 60 Prozent zu steigern. Dieses Ziel sei ehrgeizig, so Dr. Okereke, aber notwendig, um Verwundbarkeit und langfristige Kosten zu reduzieren.

Gesundheitliche Souveränität jenseits des Gesundheitsministeriums

Diese Umdeutung macht deutlich, dass gesundheitliche Souveränität nicht allein durch Gesundheitsministerien erreicht werden kann. Für Dr. Okereke liegen sowohl das Problem als auch die Lösung weit über den Gesundheitssektor hinaus. Fiskalregelungen, Schuldenverpflichtungen, Handelspolitik und makroökonomische Entscheidungen bestimmen den verfügbaren fiskalischen Spielraum lange bevor über Gesundheitsstrategien gesprochen wird. Erforderlich ist ein „whole-of-government“-Ansatz, ressortübergreifende Abstimmung und eine stärkere Zusammenarbeit zwischen afrikanischen Institutionen. Während die Africa CDC eine zentrale technische Rolle spielt, kann sie strukturelle Markt- und Handelshemmnisse nicht allein lösen. Marktgestaltung hängt von Institutionen ab, die für Handel, Transport sowie die Freizügigkeit von Menschen und Gütern zuständig sind, einschließlich der Architektur der Afrikanischen Kontinentalen Freihandelszone. Da nur wenige Länder groß genug sind, um tragfähige Gesundheitsmärkte allein zu schultern, ist kontinentübergreifende Zusammenarbeit unerlässlich. Wie sie es ausdrückt: „Derzeit ist es für Nigeria einfacher, mit dem Vereinigten Königreich Handel zu betreiben als mit Äthiopien.“

Gleichzeitig betont sie die Dringlichkeit, Afrikas Verhandlungskapazitäten zu stärken, da globale Gesundheitsbeziehungen zunehmend transaktional werden. „Einige der bilateralen Verhandlungen, die wir beobachten, deuten auf eine Abkehr von globaler Gesundheit als öffentlichem Gut hin, hin zu sehr transaktionalen Arrangements, die an handelspolitische Hebel geknüpft sind.“ Afrika müsse seine eigenen Vermögenswerte erkennen und entsprechend verhandeln. „Wir haben Zugang zu Ressourcen und Rohmineralien, die die Welt will. Wir müssen besser darin werden, die Bedingungen auszuhandeln, und wir müssen aufhören, in Silos zu verhandeln.“ Sie verweist auf die Europäische Union als Beispiel kollektiver Verhandlungsmacht. „Sie verhandeln als Block, weil sie die Stärke der Zahlen erkennen.“ Gesundheitsfinanzierung und Gesundheitssicherheit müssten als außenpolitische Themen behandelt werden, geführt durch koordinierte

Inländische Ressourcenmobilisierung: Jenseits von Schlagworten

Die Mobilisierung inländischer Ressourcen steht inzwischen im Zentrum des afrikanischen gesundheitspolitischen Diskurses, einschließlich der Drei-Säulen-Finanzierungsstrategie der Africa CDC, die inländische Ressourcen, innovative Finanzierung und Blended Finance kombiniert. Dr. Okereke sieht in dieser Ausrichtung einen Mehrwert, spricht jedoch offen über die Lücke zwischen Anspruch und Umsetzung. Politische Zusagen wie das Durban Promise signalisieren Dynamik, verändern jedoch für sich genommen weder Haushalte noch Machtverhältnisse. „Wir nennen diese Mechanismen seit 30 Jahren ‚innovativ‘. Sie sind nicht mehr innovativ.“ Das Problem seien nicht die Ideen, sondern deren Umsetzung. Steuerreformen, Schuldentausche und zweckgebundene Abgaben, so argumentiert sie, werden ohne tiefgreifende Governance-Reformen keine Ergebnisse liefern. Schwache Steuerverwaltungen, große informelle Volkswirtschaften und geringes öffentliches Vertrauen schränken die Einnahmenerhebung ein, während mangelnde Transparenz das Versickern von Ressourcen ermöglicht. Eine Ausweitung des fiskalischen Spielraums ohne Rechenschaftspflicht riskiere, „noch mehr Geld in schwarze Löcher zu gießen“. Digitalisierung, ein stärkeres öffentliches Finanzmanagement und wirksame Kontrolle seien daher Grundvoraussetzungen für eine substanzielle inländische Gesundheitsfinanzierung.

Diese Herausforderungen werden durch strukturelle Zwänge im globalen Finanzsystem weiter verschärft. Bis 2025 sollen Afrikas Schuldendienstzahlungen auf rund 81 Milliarden US-Dollar steigen. 2023 erhielt der Kontinent 74 Milliarden US-Dollar an Hilfe, verlor jedoch mehr als 90 Milliarden US-Dollar durch illegale Finanzströme und 55 Milliarden US-Dollar durch Unternehmenssteuerbefreiungen. „Diese Dynamiken begrenzen die politische Souveränität“, betont sie. Ohne sie anzugehen, drohen Forderungen nach höheren inländischen Ausgaben politisch unrealistisch oder sozial regressiv zu werden. Dr. Okereke unterstreicht erneut die Bedeutung kollektiver Hebelwirkung, einschließlich der Bildung von Koalitionen über den Kontinent hinaus mit anderen Akteuren, die ähnlichen Machtasymmetrien ausgesetzt sind, wie während der Verhandlungen zum Pandemievertrag oder in entstehenden Afrika-Karibik-Partnerschaften unter Führung von Barbados und Ruanda. „Wir sind die globale Mehrheit“, argumentiert sie, und diese Stärke müsse genutzt werden. „Kollektives Verhandeln hat erhebliche Vorteile, wenn man versucht, ein System zu verändern, das nicht zum eigenen Vorteil gestaltet wurde.“

Gebermodelle neu denken oder Empfängermodelle neu denken?

Die Fragmentierung externer Hilfe bleibt ein zentrales Hindernis für gesundheitliche Souveränität. In vielen afrikanischen Ländern fließt mehr als die Hälfte der Gesundheitsmittel an den Staatshaushalten vorbei, teils bis zu 80 Prozent. Dr. Okereke erkennt an, dass globale Gesundheitsinitiativen wie der Global Fund und Gavi Leben gerettet und große Wirkungen erzielt haben. Sie stellt jedoch die Frage, was geschieht, wenn Instrumente, die als Notfallreaktionen konzipiert waren, verstetigt werden. „Diese Initiativen sollten eigentlich Übergangslösungen sein“, erklärt sie, „um Ländern beim Kapazitätsaufbau zu helfen und dann die Verantwortung zurückzugeben. Stattdessen sind sie selbsttragend geworden.“ Reformdebatten im Rahmen der Lusaka Agenda greifen die schwierige, aber notwendige Idee auf, dass globale Initiativen sich letztlich „überflüssig machen“ sollten, nicht weil sie unwichtig sind, sondern weil dauerhafte parallele Systeme langfristige institutionelle Strukturen untergraben.

Gleichzeitig hinterfragt sie das Framing des „Neudenkens von Gebermodellen“ selbst. Die wichtigere Frage sei, wie Länder glaubwürdige Investitionsargumente und nationale Rahmenbedingungen entwickeln, die es Partnern ermöglichen, in bestehende Systeme zu investieren, statt diese (neu) zu schaffen. Sie verweist auf den Umfang der Mittel, die bereits über Selbstzahlungen, die Diaspora und Gesundheitstourismus fließen, und betont, dass es darum gehe, diese effektiver zu kanalisieren. Zudem hebt sie die Notwendigkeit hervor, parallele Systeme unattraktiv zu machen. Wenn Nichtregierungsorganisationen oder internationale Akteure keine Steuern zahlen, während sie neben lokalen privaten Anbietern tätig sind, kann dies lokale Kapazitäten benachteiligen und Märkte verzerren.

Ein sich verengendes Zeitfenster für strategische Entscheidungen

Da die globale Gesundheitsfinanzierung zunehmend transaktional und fragmentiert wird, stehen afrikanische Regierungen vor einem sich verengenden Zeitfenster für strategische Entscheidungen: Weiterhin Anpassung an extern gesetzte Prioritäten oder die Durchsetzung einer proaktiven Vision, die auf nationaler Eigenverantwortung, regionaler Zusammenarbeit und rechenschaftspflichtiger Governance beruht. Bilaterale Abkommen, die kurzfristige Finanzierung an langfristige Verpflichtungen zum Datenaustausch und zur Produktion knüpfen (insbesondere im Kontext des Zugangs zu Krankheitserregern), verdeutlichen die Risiken von Verhandlungen aus einer Position der Verwundbarkeit. Während sie den unmittelbaren Druck anerkennt, unter dem Regierungen stehen, die auf externe Finanzierung angewiesen sind, warnt Dr. Okereke vor kurzfristigen Entscheidungen, die zukünftigen politischen Handlungsspielraum verpfänden. „Das ist keine Frage eines Wahlzyklus“, betont sie. „Es geht um die Zukunft Ihrer Bevölkerung.“ Für sie ist der Weg nach vorn anspruchsvoll, aber klar. Gesundheitliche Souveränität erfordert politischen Mut, ressortübergreifende Führung und nachhaltige Investitionen in nationale Systeme. „Nur weil es schwierig ist“, erinnert sie uns, „heißt das nicht, dass es nicht möglich ist.“

Teil 2 dieser Serienausgabe wird untersuchen, wie afrikanisch geführte Forschung, Innovation und regionale Zusammenarbeit diese Vision von Souveränität in die Praxis umsetzen können, gestützt auf die Perspektiven von Prof. Christian Happi und seine Erfahrungen an der Spitze der Epidemiebekämpfung und der Genomforschung.