In Paris kamen 1851 Ärztinnen und Ärzte sowie Diplomatinnen und Diplomaten aus zwölf Staaten zur ersten internationalen Sanitätskonferenz zusammen. Im Mittelpunkt standen damals Cholera, Quarantäne und der Schiffsverkehr. Das Treffen war ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Zugleich wurde dabei eine Spannung sichtbar, die bis heute nicht vollständig verschwunden ist: Globale Gesundheitsregeln wurden vor allem von jenen formuliert, die über die Macht verfügten, Grenzen, Handel und nationale Interessen zu schützen. Die Menschen, die von diesen Regeln am stärksten betroffen waren, waren kaum präsent als gleichberechtigte Autor*innen.^1,2

Fast 175 Jahre später sind globale Gesundheitsinstitutionen breiter aufgestellt, repräsentativer und stärker miteinander vernetzt. Dennoch bleiben die zentralen Fragen unverändert: Wer definiert das Problem? Wessen Wissen zählt? Wer kontrolliert die Ressourcen? Und wer entscheidet darüber, ob eine Intervention erfolgreich war?

Der koloniale Blick ist nicht einfach eine Art zu sehen; er ist eine Art zu regieren. Er bestimmt, wessen Erfahrungen zu Evidenz werden, wessen Expertise anerkannt wird, wessen Prioritäten die Politik prägen, und wer entscheiden darf.

Diese Fragen sind für eine universelle Gesundheitsversorgung (Universal Health Coverage, UHC), von besonderer Bedeutung. Ein Gesundheitssystem kann sich als universell bezeichnen und dennoch von den Menschen distanziert sein, denen es dienen soll. Eine Migrantin oder ein Migrant kann einen gesetzlichen Anspruch auf medizinische Versorgung haben, aber keine Dolmetscherin oder keinen Dolmetscher. Eine geflüchtete Person kann in einer nationalen Gesundheitsstrategie berücksichtigt werden und dennoch befürchten, dass eine Behandlung die Familie gegenüber Behörden bloßstellt, denen sie nicht vertraut. Eine Leistung kann am Ort der Versorgung kostenlos sein und dennoch aufgrund von Transportproblemen, unsicherer Beschäftigung, digitaler Ausgrenzung oder komplexen Verwaltungsverfahren unzugänglich bleiben.

Der entscheidende Maßstab für UHC ist daher, ob Menschen Gesundheitsleistungen erreichen, verstehen, ihnen vertrauen und letztlich auch an ihrer Gestaltung mitwirken können.

Fortschritt ohne Universalität

Auf dem Weg zu einer universellen Gesundheitsversorgung wurden bereits erhebliche Fortschritte erzielt, aber sie sind ungleich verteilt. Laut dem globalen Monitoring-Bericht der Weltgesundheitsorganisation und der Weltbank aus dem Jahr 2025 stieg der UHC Service Coverage Index* von 54 im Jahr 2000 auf 71 im Jahr 2023.

Seit 2015 hat sich der Fortschritt jedoch deutlich verlangsamt: Die jährliche Verbesserungsrate liegt inzwischen nur noch bei etwa einem Drittel der zuvor verzeichneten Rate. Im Jahr 2023 hatten schätzungsweise 4,6 Milliarden Menschen weiterhin keinen vollständigen Zugang zu grundlegenden Gesundheitsleistungen, während 2,1 Milliarden Menschen durch direkte Ausgaben für Gesundheitsleistungen in finanzielle Notlagen gerieten.³

Diese Zahlen verdeutlichen das Ausmaß der Herausforderung, sagen jedoch weniger darüber aus, wer weiterhin ausgeschlossen ist und warum. Nationale Durchschnittswerte können sich verbessern, während Migrantinnen und Migranten, Geflüchtete, indigene Bevölkerungsgruppen, ländliche Gemeinschaften und Menschen in unsicheren Beschäftigungsverhältnissen weiterhin auf Hindernisse stoßen, die in aggregierten Statistiken unsichtbar bleiben. Die Reichweite der Versorgung kann zunehmen, während Entscheidungen über Prioritäten, Evidenz, Ressourcenverteilung und Maßstäbe für Erfolg weiterhin andernorts getroffen werden. Gesundheitssysteme können dadurch umfangreicher werden, ohne in ihrer Governance inklusiver zu werden.

Über Finanzierung und Leistungserbringung hinaus ist UHC grundsätzlich auch eine Frage politischer und epistemischer Macht - der Deutungshoheit. Es geht darum, wer gesundheitspolitische Prioritäten festlegt, was als Evidenz gilt, wessen Expertise die Politik prägt und wie Erfolg definiert wird. Gemeinschaften sollten nicht nur an der Inanspruchnahme und Bereitstellung von Gesundheitsleistungen beteiligt sein, sondern auch an daran Wissen zu generieren. Zudem sollten sie Mitverantwortung für die Entscheidungen haben, durch die Gesundheitssysteme gestaltet, organisiert und bewertet werden.

Ein Prinzip, das älter ist als die Sprache der Dekolonisierung

Die Forderung nach einer sinnvollen Beteiligung ist nicht neu. Die Erklärung von Alma-Ata aus dem Jahr 1978 bezeichnete Gesundheit als ein grundlegendes Menschenrecht und die primäre Gesundheitsversorgung als den Weg zu „Gesundheit für alle“. Sie hielt fest, dass Menschen an der Planung und Umsetzung ihrer eigenen Gesundheitsversorgung beteiligt sein sollten und dass die Primärversorgung auf Selbstständigkeit und Selbstbestimmung beruhen sollte.⁴

Fast ein halbes Jahrhundert später ist dieses Versprechen noch immer nicht vollständig eingelöst. Obwohl die Begrifflichkeit der Dekolonisierung der globalen Gesundheit vergleichsweise neu ist, ist das zugrunde liegende Prinzip wesentlich älter. Menschen sollten nicht erst konsultiert werden, nachdem Prioritäten bereits festgelegt wurden. Sie sollten bereits vor der Gestaltung von Programmen, der Verteilung von Budgets und der Auswahl von Indikatoren an der Entscheidung beteiligt sein.

Das Versagen bestand daher nicht in einem Mangel an Erklärungen. Es bestand vielmehr in der Kluft zwischen Erklärung und institutioneller Praxis.

Der Blick von außen und internationale Partnerschaften sind nicht dasselbe.

Der koloniale Blick beschreibt historische Machtstrukturen. Der von Seye Abimbola beschriebene „Blick von außen“ (foreign gaze) bezeichnet die Perspektive, aus der Wissen produziert wird, sowie das Publikum, für das dieses Wissen gedacht ist. Der hier vorgeschlagene „lokale Blick“ ist nicht das Gegenteil internationaler Zusammenarbeit, sondern ein praktischer Rahmen für gemeinsame Verantwortung in Forschung, Politik und Gesundheitsversorgung.

Eine Perspektive von außen ist nicht automatisch kolonial. Sie kann Solidarität, Vergleichsmöglichkeiten, technische Expertise und Ressourcen einbringen. In einer voneinander abhängigen Welt ist internationale Zusammenarbeit unverzichtbar.⁵

Das Problem beginnt dort, wo internationale Beteiligung zu einem Monopol von außen auf die Urheberschaft wird: Entfernte Institutionen definieren das Problem, halten die Fördermittel, besitzen die Daten, validieren die Ergebnisse, erhalten die Anerkennung und ziehen sich zurück, sobald das Projekt endet.

Das Gegenteil des Blicks von außen ist nicht Isolation. Es ist Gegenseitigkeit. Doch Gegenseitigkeit erfordert mehr als Partnerschaft; sie erfordert einen lokalen Blick: einen Rahmen, in dem Gemeinschaften gemeinsam Verantwortung dafür tragen, Probleme zu definieren, Wissen zu erzeugen und Erfolg zu bestimmen.

Eine auf Gegenseitigkeit beruhende Partnerschaft erkennt an, dass wissenschaftliche Standards weltweit geteilt werden können, während Prioritäten, Evidenz und Modelle der Versorgung lokal verankert sein müssen. Sie schätzt externe Expertise, ohne gelebte Erfahrungen zu verdrängen. Erfolg wird nicht nur anhand von Publikationen oder den Ergebnissen von Pilotprojekten gemessen, sondern auch daran, ob lokale Institutionen langfristig über die erforderlichen Fähigkeiten, Entscheidungsbefugnisse und das Vertrauen der Bevölkerung verfügen, nachdem ein Projekt beendet ist.

Migration ist der Belastungstest für Universal Health Coverage

Migration macht die Stärken und Schwächen von UHC deutlicher sichtbar als nahezu jeder andere Kontext. Die WHO berichtete im März 2026, dass mehr als eine Milliarde Menschen – etwa jeder achte Mensch weltweit – Migrantinnen und Migranten oder gewaltsam Vertriebene sind. Dazu zählen schätzungsweise 304 Millionen internationale Migrantinnen und Migranten sowie mehr als 117 Millionen gewaltsam vertriebene Menschen. Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) beherbergen den Großteil der weltweit geflüchteten Menschen und anderer Personen, die internationalen Schutz benötigen, obwohl viele wichtige politische und finanzielle Entscheidungen weiterhin andernorts getroffen werden.⁶

Es gibt ermutigende Entwicklungen. Die WHO berichtete 2026 ebenfalls, dass inzwischen mehr als 60 von 93 untersuchten Ländern Geflüchtete und Migrantinnen und Migranten in nationale Gesundheitspolitiken oder Gesetze einbeziehen. Das ist ein wichtiger Fortschritt. Die Aufnahme in eine politische Strategie ist jedoch nicht dasselbe wie tatsächlich nutzbare Gesundheitsversorgung.^7,8

Dieselbe Studie verdeutlicht, warum eine rechtliche Einbeziehung allein nicht ausreicht. Die Kluft zwischen einem bestehenden Anspruch und dem tatsächlichen Zugang bleibt eine der zentralen Herausforderungen der UHC. Nur 37 % der Länder, welche die Befragung beantwortet haben, erheben, analysieren und veröffentlichen regelmäßig migrationsbezogene Gesundheitsdaten. Schulungen für kultursensible Versorgung sind weiterhin selten und werden von weniger als 40 % der Länder angegeben. Nur 30 % haben Kampagnen zur Bekämpfung von Fehlinformationen und Diskriminierung umgesetzt. In den meisten Ländern sind Geflüchtete und Migrantinnen und Migranten in der Governance des Gesundheitswesens weiterhin unterrepräsentiert.^7,8

Einige Länder beginnen, Inklusion in institutionelle Praxis zu übersetzen. Thailand hat den Zugang von Migrantinnen und Migranten zu einer Krankenversicherung ausgeweitet, Belgien setzt interkulturelle Vermittlerinnen und Vermittler ein und Chile hat Vertreterinnen und Vertreter von Migrantischen Gemeinschaften in die Entscheidungsprozesse der Primärversorgung einbezogen. Diese Ansätze unterscheiden sich voneinander, teilen jedoch eine wichtige Erkenntnis: Der lokale Blick wird dann bedeutsam, wenn er Finanzierung, Kommunikation und Governance verändert.⁸

Nominale Versorgung fragt, ob eine Migrantin oder ein Migrant in einer politischen Strategie berücksichtigt wird. Nutzbare Versorgung fragt, ob die betreffende Person die entsprechende Leistung finden, die Anreise finanzieren, ihre Beschwerden mitteilen, eine Einwilligung verstehen, eine kontinuierliche Versorgung erhalten und ohne Angst Hilfe suchen kann.

In meiner klinischen Tätigkeit habe ich gelernt, dass sich Ausgrenzung nur selten ausdrücklich als solche zu erkennen gibt. Sie zeigt sich in der Patientin oder dem Patienten, die oder der eine Nachsorge verpasst, weil das Einladungsschreiben unverständlich war; in der Familie, die sich in einem Überweisungssystem nicht zurechtfindet; oder in der Arbeitnehmerin bzw. dem Arbeitnehmer, die oder der eine Behandlung hinauszögert, weil ein Arztbesuch einen ganzen Tageslohn kosten könnte. Dies sind keine nebensächlichen Unannehmlichkeiten. Sie entscheiden darüber, ob ein formales Recht auf Gesundheit im Alltag tatsächlich von Bedeutung ist.

Universell bedeutet nicht einheitlich. Es bedeutet, Gesundheitsleistungen nach den tatsächlichen Lebensrealitäten der Menschen zu gestalten, für die sie bestimmt sind.

Ein lokaler Blick macht die alltäglichen Realitäten sichtbar, die standardisierte Programme häufig übersehen: wie Schichtarbeit die Wahrnehmung von Arztterminen beeinflusst; wie der Aufenthaltsstatus darüber entscheidet, ob Personen Hilfe suchen; wie familiäre und gemeinschaftliche Strukturen die Versorgung prägen; wie Sprache Diagnosen beeinflusst; und wie frühere Erfahrungen mit staatlichen Institutionen das Vertrauen prägen.

Betrachten wir das Beispiel einer aus der Ukraine vertriebenen Frau, die ihr Leben in Deutschland neu aufbaut. Kurz nach ihrer Ankunft erleidet sie eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA) (eine vorübergehende neurologische Störung, die einem Schlaganfall ähnelt). Sie hat Anspruch auf medizinische Versorgung. Dennoch sind ihre medizinischen Unterlagen durch den Krieg unterbrochen, Arztbriefe sind in einer Fremdsprache geschrieben, fachärztliche Überweisungen erfordern die Orientierung in einem unbekannten Gesundheitssystem, und die Betreuung kleiner Kinder kann mit der Wahrnehmung von Arztterminen kollidieren. Die Sekundärprävention eines Schlaganfalls hängt von einer zeitnahen neurologischen Untersuchung, einer geeigneten Medikation, vaskulären Untersuchungen der Karotiden und des Herzens, dem Erkennen wiederkehrender Symptome sowie einer kontinuierlichen Versorgung ab. Verpasste Termine können als mangelnde Therapietreue interpretiert werden, obwohl sie häufig ein Hinweis darauf sind, dass die Versorgung nicht an die Lebensumstände von Menschen in einer Fluchtsituation angepasst wurde. Die Versorgung besteht auf dem Papier. Ob ein schwerwiegender Schlaganfall verhindert werden kann, hängt jedoch von Sprache, Kontinuität, Vertrauen und einem Gesundheitssystem ab, das um die Lebensrealitäten der Menschen herum gestaltet ist.

Lokales Wissen sollte nicht romantisiert werden. Auch lokale Gemeinschaften weisen Hierarchien, Ausschlüsse und konkurrierende Interessen auf. „Lokal“ muss daher plural und rechenschaftspflichtig verstanden werden. Frauen, Migrantinnen und Migranten, Geflüchtete, indigene Bevölkerungsgruppen, Beschäftigte an der Versorgungsfront und Menschen mit eigener Erfahrung müssen echte Entscheidungsbefugnisse erhalten und dürfen nicht lediglich symbolische Plätze am Tisch einnehmen.

Von der Konsultation zu gemeinsamer Governance

Eine auf Migrantinnen und Migranten ausgerichtete Universelle Gesundheitsversorgung erfordert eine Veränderung der institutionellen Gestaltung.

• Erstens muss aus Konsultation gemeinsame Governance werden. Vertreterinnen und Vertreter der Gemeinschaften sollten bezahlte, formale Rollen in Governance und Prioritätensetzung erhalten.
• Zweitens sollten mehrsprachige Gesundheitsleistungen von Beginn an verankert werden, anstatt erst nachträglich hinzugefügt zu werden. Sprache, Gesundheitskompetenz und kulturelle Vermittlung sollten die Leistungen von Anfang an prägen.
• Drittens müssen kurzfristige Projekte dauerhafte Strukturen aufbauen. Externe Finanzierung sollte die Primärversorgung, öffentliche Gesundheitssysteme und vertrauenswürdige Gemeinschaftsorganisationen stärken, anstatt parallele Strukturen zu schaffen, die verschwinden, sobald die Fördermittel auslaufen.
• Viertens muss die Extraktion von Daten einer verantwortungsvollen Datenverwaltung und Gegenseitigkeit weichen. Gemeinschaften und lokale Institutionen sollten an der Governance von Daten beteiligt sein, Zugang zu den Ergebnissen behalten und die durch ihre Beteiligung geschaffenen Schulungen, Infrastrukturen und gesundheitlichen Vorteile erhalten.
• Schließlich müssen nationale Durchschnittswerte einer gerechtigkeitsorientierten Rechenschaftspflicht weichen. Gesundheitssysteme müssen wissen, wer in ihren Kliniken, Datensätzen und Behandlungsergebnissen fehlt – und warum.

Ein historischer Test für die neue South-North Commission

Die neu gegründete South-North Commission on Development in Deutschland bietet eine zeitgemäße Gelegenheit, diese Ideen in die Praxis umzusetzen. Sie knüpft an das Vermächtnis der Brandt-Kommission an, die 1977 ihre Arbeit aufnahm und 1980 den Bericht North-South: A Programme for Survival veröffentlichte.^9,10

Dieser Titel ist bemerkenswert aktuell. Die heutigen Krisen – gesundheitliche Unsicherheit, Klimawandel, Vertreibung, Konflikte und wirtschaftliche Ungleichheit – können nicht durch einseitige Wohltätigkeit bewältigt werden. Sie erfordern gemeinsame Institutionen, gegenseitige Verpflichtungen und eine Umverteilung von Entscheidungsmacht.

Die neue Kommission plant regionale Konsultationen und soll 2027 erste Zwischenergebnisse sowie 2028 einen Abschlussbericht vorlegen. Ihr Erfolg sollte nicht allein anhand der geografischen Vielfalt ihrer Mitglieder oder der Eleganz ihrer abschließenden Empfehlungen beurteilt werden.¹⁰

Repräsentation ist wichtig. Entscheidungsmacht ist wichtiger. Entscheidend ist nicht, wer an den Tisch eingeladen wird, sondern wer bestimmt, was geschieht, nachdem das Treffen beendet ist.

Die Kommission hat die Möglichkeit zu zeigen, dass Beteiligung nicht daran gemessen wird, wer anwesend ist, sondern daran, wer Einfluss ausübt. Sie sollte fragen: Wer legt die Agenda fest, bevor die Konsultation beginnt? Wessen Evidenz wird anerkannt und in welchen Sprachen? Wer kontrolliert die in Auftrag gegebene Forschung und die Mittel für die Umsetzung? Wie werden Migrantinnen und Migranten, lokale Gemeinschaften und Beschäftigte an der Versorgungsfront die Empfehlungen mitgestalten? Welche Kapazitäten und welche Finanzierung verbleiben in den lokalen Systemen, nachdem die Kommission ihre Arbeit beendet hat?

Die Änderung von „North-South“ zu „South-North“ hat einen symbolischen Wert. Die tiefere Umkehrung muss jedoch im Fluss der Entscheidungsmacht stattfinden.

Diese Umkehrung sollte sich in praktischen Entscheidungen zeigen: Wer leitet die Diskussion? Wer wird für seine Expertise bezahlt? Wo werden Forschungsgelder verwaltet? Welche Sprachen gelten als legitim? Und können Gemeinschaften einen Vorschlag tatsächlich verändern, anstatt ihn lediglich zu bestätigen?

Ein Local-Gaze-Standard für globale Gesundheit

Globale Gesundheitsinstitutionen sprechen häufig davon, Gemeinschaften „eine Stimme zu geben“. Gemeinschaften haben bereits Stimmen. Die institutionelle Aufgabe besteht darin, zu verändern, wer gehört wird, wer entscheidet und wessen Wissen Konsequenzen hat.

Der Global Health Hub Germany, die South-North Commission und ihre Partner könnten eine Vorreiterrolle übernehmen, indem sie einen öffentlichen Local-Gaze-Standard für UHC- und Migrationsinitiativen einführen. Jedes Programm sollte fünf Punkte offenlegen:

1. Wer hat das Problem definiert und die Prioritäten ausgewählt?
2. Wie teilen betroffene Gemeinschaften die Entscheidungsbefugnis und die Kontrolle über Ressourcen?
3. Wer verwaltet die Daten, und wie werden Wissen und Ergebnisse zurückgegeben?
4. Welche Fähigkeiten, Infrastrukturen und institutionellen Kapazitäten werden vor Ort verbleiben?
5. Wer bleibt rechenschaftspflichtig, nachdem die Finanzierung oder das Projekt beendet ist?

Diese Fragen stärken die internationale Zusammenarbeit, indem sie Partnerschaft als gemeinsame Verantwortung und nicht als delegierte Beteiligung neu definieren. Dadurch wird Zusammenarbeit legitimer, wirksamer und nachhaltiger.

Universal Health Coverage wird von Gesundheitssystemen abhängen, die lokal verankert, wissenschaftlich fundiert und gemeinsam gesteuert sind. Mehr Großzügigkeit allein kann diesen Wandel nicht bewirken.

Das ist der Schritt von Inklusion zu gemeinsamer Urheberschaft.

Erst dann beginnt „universal“ tatsächlich alle zu bedeuten.

Literaturverzeichnis

1. Howard-Jones N. The Scientific Background of the International Sanitary Conferences, 1851-1938. World Health Organization; 1975.

2. Harrison M. Disease, diplomacy and international commerce: the origins of international sanitary regulation in the nineteenth century. J Glob Hist. 2006;1(2):197-217. doi:10.1017/S1740022806000131

3. World Health Organization; International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank. Tracking Universal Health Coverage: 2025 Global Monitoring Report. World Health Organization; 2025. Accessed July 29, 2026. www.who.int/publications/i/item/9789240117808

4. World Health Organization; United Nations Children's Fund. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care; September 6-12, 1978; Alma-Ata, USSR. Accessed July 29, 2026. www.who.int/publications/i/item/WHO-EURO-1978-3938-43697-61471

5. Abimbola S. The foreign gaze: authorship in academic global health. BMJ Glob Health. 2019;4(5):e002068. doi:10.1136/bmjgh-2019-002068

6. World Health Organization. Refugee and migrant health. Updated March 25, 2026. Accessed July 29, 2026. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/refugee-and-migrant-health

7. World Health Organization. World Report on Promoting the Health of Refugees and Migrants: Monitoring Progress on the WHO Global Action Plan. World Health Organization; 2026. Accessed July 29, 2026. www.who.int/publications/b/81850

8. World Health Organization. Encouraging progress in inclusive health policies for refugees and migrants. Published March 26, 2026. Accessed July 29, 2026. www.who.int/news/item/26-03-2026-encouraging-progress-in-inclusive-health-policies-for-refugees-and-migrants

9. Independent Commission on International Development Issues. North-South: A Programme for Survival. MIT Press; 1980.

10. German Federal Ministry for Economic Cooperation and Development. The South-North Commission on Development-a network to tackle global challenges. Accessed July 29, 2026. www.bmz.de/en/issues/ensk

*WHO (2024): „Der UHC Service Coverage Index ist ein zusammengesetzter Indikator der WHO (0–100), der ein Gesamtmaß dafür liefert, wie gut die Bevölkerung eines Landes Zugang zu grundlegenden Gesundheitsleistungen hat. Er basiert auf 14 Tracer-Indikatoren aus den Bereichen reproduktive, mütterliche, neonatale und kindliche Gesundheit, Infektionskrankheiten, nichtübertragbare Krankheiten sowie Kapazität und Zugang zu Gesundheitsleistungen.“

Wir haben Hub-Mitglied Prof. Dr. Sonu Bhaskar eingeladen, mit uns seine Reflektion über den Zusammenhang zwischen kolonialen Blicken/Perspektiven und dem Konzept/Ziel der universelle Gesundheitsversorgung (Universal Health Coverage) zu teilen. Die von ihm geäußerten Ansichten sind seine eigenen und spiegeln nicht notwendigerweise die des Global Health Hub Germany wider.