Eindämmung des nächsten Ausbruchs Teil 2: RKI zur Vogelgrippe und Pandemievorsorge

Während die Welt eine erneute Zunahme der Vogelgrippe (Aviäre Influenza) erlebt, erinnert die aktuelle Situation daran, wie eng die Gesundheit von Mensch, Tier und Umwelt miteinander verbunden ist. Das Virus breitet sich über Kontinente und Arten hinweg aus. Obwohl bereits Infektionen beim Menschen festgestellt wurden, gibt es bislang keine Hinweise auf eine Übertragung von Mensch zu Mensch, das Risiko entwickelt sich jedoch weiter. Aktuelle Analysen zeigen, dass sich der H5N1-Stamm zunehmend unter Rindern ausbreitet und Mutationen aufweist, die seine Vermehrung in den Zellen der Atemwege von Rindern und Menschen begünstigen. Der Evolutionsvirologe Daniel Goldhill bezeichnet diese Veränderungen als „ersten Zwischenschritt für das Virus“, der das Risiko eines Übersprungs auf den Menschen erhöht.

Vor diesem Hintergrund und im Anschluss an die Anhörung des Bundestags-Gesundheitsausschusses zu den Internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR) sprach der Global Health Hub Germany mit dem Robert Koch-Institut (RKI) über die aktuelle Überwachungslage, die wachsende Bedrohung an der Schnittstelle zwischen Mensch und Tier sowie darüber, wie die überarbeiteten IGV dazu beitragen können, die nächste Pandemie bereits im Entstehen zu verhindern.

Viele Menschen in Deutschland sind über die jüngsten Ausbrüche unter Kranichen und auf Hühnerhöfen besorgt. Jüngste Fälle von Infektionen in Mexiko und Kambodscha sowie Studien, die zeigen, dass sich H9N2- und neue H5N1-Varianten an Säugetier- und menschliche Zellen anpassen, verdeutlichen, dass aviäre Influenzaviren weiterhin Artgrenzen überschreiten. Wie schätzt das RKI das aktuelle Risiko ein, das diese sich entwickelnden Virusvarianten für die menschliche Gesundheit darstellen?

Nach Jahrzehnten vornehmlich in Asien berichteten regelmäßigen Ausbrüchen bei Wildvögeln und domestiziertem Geflügel entwickelte Influenza A(H5N1) nach einem Austausch des Oberflächenproteins Neuraminidase N1 (Reassortierung) eine neue Dynamik, die zu einer weltweiten Zirkulation führte und auch neue Wirtspezies und bis dahin nicht betroffene geographische Gebiete betraf. Aus diesem Grund ist insbesondere mit dem Subtyp A(H5N1) die Sorge verbunden gewesen, eine neue Pandemie auszulösen.

Obwohl aber z.T. verheerende Auswirkungen auf Kolonien von Wildvögeln und Meeressäugern sowie in Tierhaltungen zu verzeichnen waren, schienen die meisten Fälle von Säugetieren bisher nicht zu einer Übertragung auf weitere Wirte und nur vereinzelt zu zoonotischen Übertragungen auf Menschen geführt zu haben. Wenn es zu Übertragungen auf den Menschen kam, dann war hier bisher vor allem der sehr enge Kontakt zu infizierten Tieren, deren Ausscheidungen oder rohen Produkten mit in der Regel nicht oder nicht ausreichend getragener Schutzkleidung ausschlaggebend. Trotz Mutationen, die mit einer Anpassung an Säugetiere verbunden sind, besitzt das Virus weiterhin eine Bindungspräferenz zu aviären Rezeptoren. Das heißt durch den engen Kontakt gab es vereinzelte, erwartbare Übertragungen auf den Menschen. Eine anhaltende Transmission von Mensch-zu-Mensch wurde jedoch bisher nicht beobachtet – weder für Influenza A(H5N1) noch für Influenza A(H9N2).

Während bei humanen Fällen zoonotischer Erkrankungen mit A(H5N1) die Letalität unter Berücksichtigung aller Fälle seit dem Jahr 2003 insgesamt bei ca. 45% liegt, zeigen die rezenten Fälle in den USA nur einzelne schwere Verläufe (tendenziell milder Verlauf mit Konjunktivitis und grippe-ähnliche Symptomen). Letzteres wurde auch für humane Erkrankungen durch A(H9N2) beobachtet. Studien im Zusammenhang mit dem A(H5N1)-Ausbruchsgeschehen unter Milchkühen in den USA legen zudem nahe, dass milde/asymptomatische Erkrankungen häufiger sind als bisher beobachtet. Dementsprechend schätzt das RKI analog zur WHO und zum ECDC das Übertragungsrisiko für die Allgemeinbevölkerung als gering ein und das Risiko im beruflichen Kontext als gering bis moderat.

Welche Maßnahmen werden angesichts der Ausbreitung von H5N1 unter Säugetieren, darunter auch Milchkühen in den Vereinigten Staaten, in Deutschland ergriffen, um eine mögliche zoonotische Übertragung auf den Menschen frühzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren?

Um Ausbrüche und Verdachtsfälle unter Menschen frühzeitig zu erkennen, spielt die Zusammenarbeit zwischen dem Veterinär- und dem Humanbereich eine zentrale Rolle. Gerade die häufigen Ausbrüche mit Influenza in Nutztierbeständen unterstreichen die Notwendigkeit von One-Health-Ansätzen und die sektorenübergreifende Kommunikation und Zusammenarbeit. Um eine frühzeitige Reaktion sicherstellen zu können, sollte der gemeinsame Austausch und gegenseitige Kontakt schon mit dem Ausbruch in Tierhaltungen und dem Umgang mit exponierten Personen beginnen und nicht erst mit dem Auftreten von Symptomen unter diesen Exponierten (also möglichen Verdachtsfällen).

Sollte es exponierte Personen in Zusammenhang mit Ausbrüchen bspw. in Tierhaltungen geben, wird ein Monitoring für 10 bis 14 Tage empfohlen, in der neben Atemwegssymptomen auch auf eine unspezifische Symptomatik (u.a. Konjunktivitis, Unwohlsein, Kopfschmerzen) geachtet werden sollte. In diesen Fällen sollte stets niedrigschwellig eine entsprechende Labordiagnostik veranlasst werden. Hierzu finden sich ausführlichere Informationen auf der RKI-Homepage zur zoonotischen Influenza.

Anderseits besteht die Möglichkeit, dass Personen mit einer Exposition z.B. zu infizierten Geflügel oder verendeten Wildvögeln auch im hausärztlichen oder stationären Bereich vorstellig werden. Hier kann diese unspezifische Symptomatik, bei der differenzialdiagnostisch auch andere Atemwegserkrankungen in Frage kommen können, die eindeutige Diagnostik und Zuordnung erschweren. Daher sollten insbesondere Praxen und Kliniken im Umfeld von Ausbruchsgebieten sensibilisiert sein und eine mögliche Exposition im Rahmen der Anamnese erfragen sowie eine entsprechende Labordiagnostik einleiten und bei einem auffälligen Befund melden.

In diesem Zusammenhang hat das RKI ein Flussschema zur Verdachtsfallabklärung als Orientierungshilfe für die Ärzteschaft veröffentlicht.

Der Gesundheitsausschuss des Bundestages hat kürzlich die Änderungen der Internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV) erörtert, die darauf abzielen, die Pandemievorsorge zu stärken. Wie nutzt das RKI die IGV, um die Verhinderung einer weiteren Ausbreitung zoonotischer Bedrohungen wie der Aviären Influenza sicherzustellen?

Die IGV bilden das völkerrechtliche Fundament für den internationalen Schutz vor Epidemien und Pandemien. Die wichtigste Funktion der IGV besteht darin, Ereignisse, die sich zu einer gesundheitlichen Notlage internationaler Tragweite entwickeln könnten, wie es beispielsweise die COVID-19 Pandemie war, weltweit frühzeitig zu erkennen, zu melden und darauf zu reagieren. Neben verbindlichen Verpflichtungen, wie beispielsweise der Vorgabe nationaler Kernkapazitäten für Surveillance und Krisenreaktion, enthalten die IGV auch eine Reihe maßnahmenorientierter Empfehlungen. Die WHO unterstützt und kontrolliert die Umsetzung der IGV. So berichtet Deutschland der WHO jährlich über den Umsetzungsstand der IGV und lässt seine Kapazitäten zusätzlich auch freiwillig durch ein von der WHO zusammengestelltes Expertenteam überprüfen. Die nächste dieser sogenannten Joint External Evaluations (JEE) in Deutschland ist für 2026 geplant.

Gleichzeitig stellt u.a. das RKI anderen Staaten seine Expertise für die Evaluierung und Verbesserung von Fähigkeiten zur Ausbruchsverhinderung und ‑vorbereitung zur Verfügung, so dass Bedrohungen direkt an der Quelle erkannt und bekämpft werden können, bevor sie sich weltweit verbreiten.

Ausbrüche der Vogelgrippe entstehen bei Tieren, bevor sie auf den Menschen übergreifen. Wie arbeitet das RKI mit dem FLI und anderen Institutionen zusammen, um in Deutschland ein praktikables One-Health-Überwachungs- und Reaktionssystem zu etablieren?

Die Phase zoonotischer Übertragungen von Tieren auf den Menschen bildet mit ihren punktuellen Einträgen einen vergleichsweise kleinen Ausschnitt im pandemischen Zyklus ab, der aufgrund der Möglichkeit zur Anpassung an den Menschen aber eine sehr hohe Relevanz auf das Gesamtgeschehen hat. Ziel ist es daher, an dieser Schnittstelle Tier-Mensch schon frühzeitig präventiv tätig zu werden. Dafür ist die intersektorale Zusammenarbeit zwischen der Veterinär- und Humanseite elementar.

Auf nationaler Ebene erfolgt diese Zusammenarbeit bereits seit vielen Jahren eng und kollegial zwischen dem RKI und dem FLI auf verschiedenen Ebenen, z.B. im Rahmen von nationalen und internationalen Netzwerken, Gremien, Projekten und der gegenseitigen Beratung. Diese intersektorale Zusammenarbeit sollte aber auch auf kommunaler und regionaler Ebene umgesetzt bzw. ausgebaut werden. Um diese zu stärken, haben das RKI und FLI eine gemeinsame Handreichung zur intersektoralen Zusammenarbeit bei (Verdachts-)Fällen mit aviärer Influenza bei Tieren für ein koordiniertes One-Health-Management herausgegeben. Diese bildet auch die entsprechenden internationalen Empfehlungen ab.

Die Änderungen der IGV fordern eine widerstandsfähige Überwachung und einen gerechten Zugang zu Gegenmaßnahmen. Welche zentralen Vorteile bietet ein Instrument wie die IGV in der Prävention von und Widerstandsfähigkeit ggü.neuen Krankheitsausbrüchen?

Wesentliche Änderungen in den IGV sind die verbesserte Transparenz bei unklaren Ausbruchssituationen, insbesondere in Bezug auf schwere akute Atemwegserkrankungen, und Regelungen für einen gerechteren Zugang zu Gesundheitsprodukten wie Impfstoffen. Die erste Änderung hilft, die Ausbrüche durch diejenigen neuen Erreger frühzeitig zu erkennen, die wegen ihrer Übertragbarkeit über die Luft ein besonders drastisches Pandemiepotential haben. Die zweite Änderung unterstützt die Verfügbarkeit von medizinischen Gegenmitteln weltweit, was u.a. dazu beiträgt, Krankheitsausbrüche auch dort gezielt zu bekämpfen, wo diese Mittel üblicherweise nicht in ausreichendem Maß beschafft werden können. Dadurch kann das Wiederaufflammen von Pandemien weltweit besser verhindert werden.

Die Umsetzung der international verbindlichen IGV wird in Zukunft unterstützt durch ein jährliches Überprüfungstreffen. Obwohl internationales Gesundheitsrecht nicht gegen den Willen von Staaten durchsetzbar ist, legt es einen Standard für gute Praxis fest und verbessert damit für weite Teile der Welt die Datenlage rund um Ereignisse, die sich zu einer internationalen Notlage gesundheitlicher Trageweise entwickeln könnten und die ergriffenen Gegenmaßnahmen. Für ein international stark vernetztes Land wie Deutschland ist dies für den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung besonders wichtig.

Bild mit KI erstellt.